13 maio 2011

CATT study: Avastin vs. Lucentis a batalha

Há algumas semanas foi publicado o estudo CATT que teve como objetivo comparar o uso de Ranibizumab (Lucentis) vs. Bevacizumab (Avastin). Na comunidade oftalmológica existem muitas dúvidas se a eficácia destas duas drogas é a mesma para tratamento de patologias retinianas. A grande diferença evidente e aceita por todos é o valor do tratamento (fig 2).

O estudo é prático mas pouco acadêmico. Somente Tomografia de coerência óptica (OCT) foi utilizado para seguimento do paciente. Angiofluoresceinografia retiniana (AF) só foi utilizada se o médico julgasse necessário, isto é, um critério subjetivo.

O resultado mostra que as drogas são semelhantes quanto a acuidade visual.


Fig 1



Outras patologias retinianas
Estudo não foi montado para avaliar Retinopatia Diabética (RD), Oclusões Venosas Retinianas (OVR) e outras doenças onde a terapia anti-VEGF tem mostrado benefício.

Efeitos colaterais
Estudo não foi desenhado para avaliar efeitos colaterais. Os maiores efeitos adversos encontrados não foram relacionados com a supressão de VEGF. No uso sistêmico de Avastin para terapia de neoplasias a dose é muito maior e foram observados hemorragias, aumento da pressão arterial sistêmica e dificuldade na cicatrização.

Custo
Os pacientes sob este tratamento necessitam repetidas aplicações intra-vítreas. O principal fator de adesão a terapia é o custo (ou preço). Portanto o valor do tratamento é muito importante.


Fig 2
Lucentis é em torno de 40 vezes mais caro que Avastin.

Dúvidas que restam na terapia anti-VEGF
- Dose de carregamento é realmente necessária (esquema PrONTO)? Se o OCT antes da 2a ou 3a injeção mostrar que não há líquido devemos realizar nova aplicação?

- Intercalar drogas. Avastin e Lucentis apresentam o mesmo efeito em todas as patologias e pacientes? Se um paciente não for responsivo à primeira droga devemos utilizar a segunda?

- Todos os tipos de DMRI tratados do mesmo modo. Qual a utilidade da Indocianina Verde (ICG), classificação membrana tipo 1, tipo 2 e até tipo 3.

- Membranas que respondem nos meses iniciais mas necessitam de re-tratamentos frequentes.

- Se o Epitélio Pigmentar Retiniano (EPR) mostra-se preservado e os fotorreceptores (IS/OS) também temos que diminuir o líquido retiniano o mais rápido possível. Não devemos deixar a retina ficar com líquido por muito tempo pelo dano aos fotorreceptores. Estamos realizando sub-dose nestes pacientes? Dr Rosenfeld está estudando aplicações a cada 15 dias.


Abstract do estudo

N Engl J Med. 2011 Apr 28. [Epub ahead of print]
Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration.

Background Clinical trials have established the efficacy of ranibizumab for the treatment of neovascular age-related macular degeneration (AMD). In addition, bevacizumab is used off-label to treat AMD, despite the absence of similar supporting data.

Methods In a multicenter, single-blind, noninferiority trial, we randomly assigned 1208 patients with neovascular AMD to receive intravitreal injections of ranibizumab or bevacizumab on either a monthly schedule or as needed with monthly evaluation. The primary outcome was the mean change in visual acuity at 1 year, with a noninferiority limit of 5 letters on the eye chart.

Results Bevacizumab administered monthly was equivalent to ranibizumab administered monthly, with 8.0 and 8.5 letters gained, respectively. Bevacizumab administered as needed was equivalent to ranibizumab as needed, with 5.9 and 6.8 letters gained, respectively. Ranibizumab as needed was equivalent to monthly ranibizumab, although the comparison between bevacizumab as needed and monthly bevacizumab was inconclusive. The mean decrease in central retinal thickness was greater in the ranibizumab-monthly group (196 μm) than in the other groups (152 to 168 μm, P=0.03 by analysis of variance). Rates of death, myocardial infarction, and stroke were similar for patients receiving either bevacizumab or ranibizumab (P>0.20). The proportion of patients with serious systemic adverse events (primarily hospitalizations) was higher with bevacizumab than with ranibizumab (24.1% vs. 19.0%; risk ratio, 1.29; 95% confidence interval, 1.01 to 1.66), with excess events broadly distributed in disease categories not identified in previous studies as areas of concern.

Conclusions At 1 year, bevacizumab and ranibizumab had equivalent effects on visual acuity when administered according to the same schedule. Ranibizumab given as needed with monthly evaluation had effects on vision that were equivalent to those of ranibizumab administered monthly. Differences in rates of serious adverse events require further study. (Funded by the National Eye Institute; ClinicalTrials.gov number, NCT00593450 .).

Resumo traduzido
Ranibizumab e bevacizumab para degeneração associada à idade neovascular macular.

Antecedentes ensaios clínicos estabeleceram a eficácia do ranibizumab no tratamento da degeneração macular neovascular relacionada à (AMD). Além disso, o bevacizumab é off-label usado para tratar a AMD, apesar da ausência de dados similares de apoio.

Métodos Em um estudo multicêntrico, o julgamento não inferioridade, simples-cego, foram randomizados 1.208 pacientes com DMRI neovascular para receber injeções intravítreas de ranibizumab ou bevacizumab em qualquer calendário mensal ou conforme a necessidade, com avaliação mensal. O desfecho primário foi a variação média da acuidade visual em um ano, com um limite de não inferioridade de 5 letras na carta de olho.

Resultados Bevacizumab administrado mensal era equivalente a ranibizumab administração mensal, com 8,0 e 8,5 letras ganharam, respectivamente. Bevacizumab administrado como precisava era equivalente ao ranibizumab, conforme necessário, com 5,9 e 6,8 letras ganharam, respectivamente. Ranibizumab como necessário era equivalente a ranibizumab mensal, embora a comparação entre o bevacizumab como o bevacizumab necessário e mensais não foi conclusiva. A redução média na espessura central da retina foi maior no grupo ranibizumab mensal (196 mm) do que nos outros grupos (152-168 mM, P = 0,03 pela análise de variância). As taxas de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral foi semelhante para os pacientes que recebem o bevacizumab e ranibizumab (P> 0,20). A proporção de pacientes com graves eventos adversos sistêmicos (principalmente hospitalizações) foi maior com bevacizumab que com ranibizumab (24,1% vs 19,0%; razão de risco 1,29; intervalo de confiança de 95%, 1,01-1,66), com excesso de eventos amplamente distribuídos na doença categorias não identificadas em estudos anteriores como áreas de interesse.

Conclusões Em um ano bevacizumab e ranibizumab tiveram efeitos equivalentes sobre a acuidade visual quando administrado de acordo com a mesma programação. Ranibizumab administradas quando necessário, com avaliação mensal teve efeitos sobre a visão que foram equivalentes aos do ranibizumab administrado mensalmente. As diferenças nas taxas de eventos adversos graves exigem um estudo mais aprofundado. (Financiado pelo National Eye Institute; ClinicalTrials.gov número NCT00593450.).


Artigo completo aqui.


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9 comentários:

  1. Dr.
    Minha mãe tem 80 anos e ia operar de catarata, mas como o plano demorou pra autorizar por um azar deu oculsão do ramo venoso retiniano no olho que ela enxerga, porque o outro ela não enxerga. O médico receitou aplicação de AVASTIN, isto é seguro? além de ser caríssima, não pode piorar mais ainda. Estou tão triste. Por favor me dê uma luz. Obrigada e fica com Deus.

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  2. Boa noite,

    O melhor tratamento para Oclusão de Ramo Venoso Retiniano na atualidade é a substância anti-VEGF (Avastin ou Lucentis). O laser também possui um papel importante e deve ser utilizado como complemento na maioria dos casos.

    Como sua mãe possui somente um olho bom, não devemos demorar em fornecer um tratamento para ela.

    Para fazer o diagnóstico preciso e o acompanhamento correto temos sempre que utilizar a tomografia de retina (ou OCT).

    É sempre difícil dar uma resposta precisa e correta por aqui. O ideal é sempre o médico examinar o paciente, confirmar o diagnóstico e propor o tratamento. Mesmo com todos os avanços da internet ainda é impossível fazer consulta médica por ela.

    Obrigado

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  3. Boa tarde Dr!
    Minha mãe e portadora de retinopatia diabética proliferativa, nós fizemos uma aplicação de lucentis no olho esquerdo, mas não houve resultados, o quadro tem piorado cada vez mais. Qual o local o senhor me indica para esse tratamento?
    Grato!

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  4. Olá, a retinopatia diabética nos dias de hoje é realmente tratada com anti-VEGF (Lucentis) associado a fotocoagulação retiniana (laser). Uma única aplicação de Lucentis pode não mostrar resultado. Os estudos internacionais indicam haver necessidade de mais de uma aplicação. Após realizar mais aplicações de Lucentis e caso mesmo assim não haja resultado podemos classificar sua mãe como não responsiva à droga. Podemos então trocar de medicamento ou tentar novos tratamentos como laser ou até mesmo cirurgia. É importante lembrar que o tratamento da diabetes no olho é complicado e se não tratada corretamente e no momento adequado pode levar a perda visual irreversível. Obrigado

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  5. Doutor em primeiro lugar muito obrigado pela sua atenção! O que você faz aqui é um ato nobre digno de admiração.
    Gostaria de saber do senhor se existe aqui no Brasil algum centro de referência no tratamento de RD, pois não aguento mais presenciar as lágrimas de minha mãe por causa dessa doença. Se o senhor puder indicar o local mais especializado possível serei eternamente grato!
    Segue meu e-mail para mais informações.
    dmbelmont@hotmail.com
    Grato!

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    1. Boa tarde, obrigado pelo elogio. Aconselho tratar a Retinopatia Diabética (RD) com médico oftalmologista especialista em retina. Em São Paulo um ótimo centro é a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - www.unifesp.br/doftalmo/

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  6. Grato pela informação doutor!
    Que Deus ilumine seus passos cultivando sua generosidade e sabedoria!

    Diego Belmont.

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  7. DOUTOR GOSTARIA DE SABER SE O AVASTIN TEM EFICACIA NO TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABETICA POIS O PLANO NÃO COBRE O LUCENTIS

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  8. Dr: meu avô precisa fazer aplicação no olho com medicamento lucentis,p/ tratar a DMRI mas o tratamento é muito caro na minha cidade, poderia me orientar centro de atendimento mais acessível ( aqui treis mil reais cada aplicação segundo o especialista será necessário 12 aplicações) Por favor me ajude!

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