14 maio 2011

Medicina não é uma ciência exata

A medicina baseada em evidências seria a utilização racional e judiciosa da melhor evidência científica disponível para se tomar decisões sobre cuidados aos pacientes. Ou, o processo de sempre descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigação com base às decisões clinicas.


No complexo exercício da arte médica há três níveis de incertezas que não podem ser omitidos numa análise: A primeira seria relativa ao próprio paciente, quando se sabe que as pessoas são tão diferentes em seus aspectos físicos e emocionais como desiguais são os seus destinos; depois, as dúvidas que se originam no domínio de tantos meios tecnológicos e condutas recomendadas, algumas vezes até em conflito entre si, parecendo existir não apenas uma medicina, mas muitas; e, por fim, a própria postura do médico baseada em suas convicções, experiências, cultura e até mesmo nas suas habilidades pessoais.

Nosso serviço nunca abandonará a rica relação interpessoal frente à informática ou medicina baseada em evidências científicas. Além disso, é evidente que uma boa prática médica sempre será o resultado da experiência, da responsabilidade, da competência e do respeito à dignidade do assistido. Ou seja, aquela na qual se é capaz de tratar as pessoas com respeito, sentimento e eficiência.


Apesar do exposto acima, consideramos ético recusar uma prática terapêutica pelo fato de não estar baseada numa evidência científica. A prática médica sempre será baseada num projeto que alie a arte clínica e o cálculo das probabilidades. Os estudos científicos auxiliam este cálculo.

A medicina clínica ou cirúrgica é, acima de tudo, uma arte e não uma ciência exata. Não existem doenças mas sim doentes.

A medicina, por mais avançada que venha a ser, será sempre a ciência das probabilidades e a arte das incertezas.




“Disease is a living experience for the man of flesh and bone. In contrast, health is a disembodied concept. It stimulates no emotional response because it is an inhuman, fleshless abstraction”
(René Jules Dubos, The Silliman Lectures, Yale, 1965).




Dr. Marcelo Hosoume Retina - UNIFESP Oftalmo Laser - Presidente Prudente - SP Av. Washington Luiz, 1104 (18) 3222.6363

13 maio 2011

CATT study: Avastin vs. Lucentis a batalha

Há algumas semanas foi publicado o estudo CATT que teve como objetivo comparar o uso de Ranibizumab (Lucentis) vs. Bevacizumab (Avastin). Na comunidade oftalmológica existem muitas dúvidas se a eficácia destas duas drogas é a mesma para tratamento de patologias retinianas. A grande diferença evidente e aceita por todos é o valor do tratamento (fig 2).

O estudo é prático mas pouco acadêmico. Somente Tomografia de coerência óptica (OCT) foi utilizado para seguimento do paciente. Angiofluoresceinografia retiniana (AF) só foi utilizada se o médico julgasse necessário, isto é, um critério subjetivo.

O resultado mostra que as drogas são semelhantes quanto a acuidade visual.


Fig 1



Outras patologias retinianas
Estudo não foi montado para avaliar Retinopatia Diabética (RD), Oclusões Venosas Retinianas (OVR) e outras doenças onde a terapia anti-VEGF tem mostrado benefício.

Efeitos colaterais
Estudo não foi desenhado para avaliar efeitos colaterais. Os maiores efeitos adversos encontrados não foram relacionados com a supressão de VEGF. No uso sistêmico de Avastin para terapia de neoplasias a dose é muito maior e foram observados hemorragias, aumento da pressão arterial sistêmica e dificuldade na cicatrização.

Custo
Os pacientes sob este tratamento necessitam repetidas aplicações intra-vítreas. O principal fator de adesão a terapia é o custo (ou preço). Portanto o valor do tratamento é muito importante.


Fig 2
Lucentis é em torno de 40 vezes mais caro que Avastin.

Dúvidas que restam na terapia anti-VEGF
- Dose de carregamento é realmente necessária (esquema PrONTO)? Se o OCT antes da 2a ou 3a injeção mostrar que não há líquido devemos realizar nova aplicação?

- Intercalar drogas. Avastin e Lucentis apresentam o mesmo efeito em todas as patologias e pacientes? Se um paciente não for responsivo à primeira droga devemos utilizar a segunda?

- Todos os tipos de DMRI tratados do mesmo modo. Qual a utilidade da Indocianina Verde (ICG), classificação membrana tipo 1, tipo 2 e até tipo 3.

- Membranas que respondem nos meses iniciais mas necessitam de re-tratamentos frequentes.

- Se o Epitélio Pigmentar Retiniano (EPR) mostra-se preservado e os fotorreceptores (IS/OS) também temos que diminuir o líquido retiniano o mais rápido possível. Não devemos deixar a retina ficar com líquido por muito tempo pelo dano aos fotorreceptores. Estamos realizando sub-dose nestes pacientes? Dr Rosenfeld está estudando aplicações a cada 15 dias.


Abstract do estudo

N Engl J Med. 2011 Apr 28. [Epub ahead of print]
Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration.

Background Clinical trials have established the efficacy of ranibizumab for the treatment of neovascular age-related macular degeneration (AMD). In addition, bevacizumab is used off-label to treat AMD, despite the absence of similar supporting data.

Methods In a multicenter, single-blind, noninferiority trial, we randomly assigned 1208 patients with neovascular AMD to receive intravitreal injections of ranibizumab or bevacizumab on either a monthly schedule or as needed with monthly evaluation. The primary outcome was the mean change in visual acuity at 1 year, with a noninferiority limit of 5 letters on the eye chart.

Results Bevacizumab administered monthly was equivalent to ranibizumab administered monthly, with 8.0 and 8.5 letters gained, respectively. Bevacizumab administered as needed was equivalent to ranibizumab as needed, with 5.9 and 6.8 letters gained, respectively. Ranibizumab as needed was equivalent to monthly ranibizumab, although the comparison between bevacizumab as needed and monthly bevacizumab was inconclusive. The mean decrease in central retinal thickness was greater in the ranibizumab-monthly group (196 μm) than in the other groups (152 to 168 μm, P=0.03 by analysis of variance). Rates of death, myocardial infarction, and stroke were similar for patients receiving either bevacizumab or ranibizumab (P>0.20). The proportion of patients with serious systemic adverse events (primarily hospitalizations) was higher with bevacizumab than with ranibizumab (24.1% vs. 19.0%; risk ratio, 1.29; 95% confidence interval, 1.01 to 1.66), with excess events broadly distributed in disease categories not identified in previous studies as areas of concern.

Conclusions At 1 year, bevacizumab and ranibizumab had equivalent effects on visual acuity when administered according to the same schedule. Ranibizumab given as needed with monthly evaluation had effects on vision that were equivalent to those of ranibizumab administered monthly. Differences in rates of serious adverse events require further study. (Funded by the National Eye Institute; ClinicalTrials.gov number, NCT00593450 .).

Resumo traduzido
Ranibizumab e bevacizumab para degeneração associada à idade neovascular macular.

Antecedentes ensaios clínicos estabeleceram a eficácia do ranibizumab no tratamento da degeneração macular neovascular relacionada à (AMD). Além disso, o bevacizumab é off-label usado para tratar a AMD, apesar da ausência de dados similares de apoio.

Métodos Em um estudo multicêntrico, o julgamento não inferioridade, simples-cego, foram randomizados 1.208 pacientes com DMRI neovascular para receber injeções intravítreas de ranibizumab ou bevacizumab em qualquer calendário mensal ou conforme a necessidade, com avaliação mensal. O desfecho primário foi a variação média da acuidade visual em um ano, com um limite de não inferioridade de 5 letras na carta de olho.

Resultados Bevacizumab administrado mensal era equivalente a ranibizumab administração mensal, com 8,0 e 8,5 letras ganharam, respectivamente. Bevacizumab administrado como precisava era equivalente ao ranibizumab, conforme necessário, com 5,9 e 6,8 letras ganharam, respectivamente. Ranibizumab como necessário era equivalente a ranibizumab mensal, embora a comparação entre o bevacizumab como o bevacizumab necessário e mensais não foi conclusiva. A redução média na espessura central da retina foi maior no grupo ranibizumab mensal (196 mm) do que nos outros grupos (152-168 mM, P = 0,03 pela análise de variância). As taxas de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral foi semelhante para os pacientes que recebem o bevacizumab e ranibizumab (P> 0,20). A proporção de pacientes com graves eventos adversos sistêmicos (principalmente hospitalizações) foi maior com bevacizumab que com ranibizumab (24,1% vs 19,0%; razão de risco 1,29; intervalo de confiança de 95%, 1,01-1,66), com excesso de eventos amplamente distribuídos na doença categorias não identificadas em estudos anteriores como áreas de interesse.

Conclusões Em um ano bevacizumab e ranibizumab tiveram efeitos equivalentes sobre a acuidade visual quando administrado de acordo com a mesma programação. Ranibizumab administradas quando necessário, com avaliação mensal teve efeitos sobre a visão que foram equivalentes aos do ranibizumab administrado mensalmente. As diferenças nas taxas de eventos adversos graves exigem um estudo mais aprofundado. (Financiado pelo National Eye Institute; ClinicalTrials.gov número NCT00593450.).


Artigo completo aqui.


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10 maio 2011

Anatomia do olho

No olho humano existem algumas estruturas.

A mais anterior é a córnea, seria o "para-brisa" do olho. Atrás da córnea se encontra a íris, parte colorida do olho. No meio da íris fica a pupila, a "bolinha preta", que na verdade é um orifício. O cristalino (em inglês lens) fica logo atrás da pupila, aqui é onde a catarata se desenvolve. Partindo para o segmento posterior do olho, há o vítreo, que é uma gelatina transparente que preenche grande parte da cavidade ocular.





A retina está situada no fundo do olho. Cobrindo toda a parede interna do globo ocular. Fazendo uma analogia é como se fosse a câmara de uma bola de futebol.

Quando o médico realiza o exame de "mapeamento de retina", esta é a imagem normal da retina vista por ele:



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